A Síndrome da Angústia Respiratória Aguda – SARA para os íntimos – caracteriza-se por alterações da permeabilidade alvéolo-capilar resultando em hipoxemia e necessidade de suporte ventilatório na maioria das vezes. Bastante comum nos pacientes internados nas UTIs, a SARA é associada a alta mortalidade sendo o índice de mortalidade diretamente relacionado à classificação da gravidade da doença, podendo chegar a quase 50% nos casos graves. Causada por inúmeras de condições clínicas de causas pulmonares ou extrapulmonares, a síndrome muitas vezes necessita de suporte ventilatório e de cuidados intensivos.

           – Breve Histórico:

           Em 1967 Ashbaugh et al descreveram a primeira definição da síndrome em um com 12 pacientes com insuficiência respiratória aguda de rápida evolução à qual chamaram de síndrome da angústia respiratória do adulto. Nove desses pacientes desenvolveram hipoxemia aguda, rigidez pulmonar e infiltrado alveolar difuso após exposição ao fator precipitante. Morreram 9 dos 12 pacientes, e as autópsias revelaram: membrana hialina, edema, necrose celular e fibrose. Os autores descreveram a síndrome e seu manejo baseado em altos PEEP ( pressão positiva no final da expiração) e altas frações inspiradas de O2 (FiO2). No entanto, a primeira classificação da doença data de 1994.       

           – Classificação da SARA:

          Somente em 1994, foi publicado o primeiro Consenso Europeu e Americano propondo uma definição para a SARA. Na ocasião, o que hoje é considerado SARA leve, com relação PaO2/FiO2 entre 200 e 300 foi chamado de lesão pulmonar aguda. Também não havia separação entre SARA moderada e grave e relações Pao2/FiO2 menores do que 200 eram consideradas SARA apenas. A classificação atual de SARA, determinada pelo Consenso de Berlim em 2012 é um pouco mais detalhada e considera:

  1.   Insuficiência Respiratória de início agudo: 7 dias
  2. Infiltrado intersticial bilateral
  3.       Quanto à gravidade – Baseado na relação entre a pressão arterial de oxigênio (avaliada pela gasometria) e a fração inspirada de oxigênio a SARA  pode ser:

– Leve: PaO2/FiO2 entre 200-300

– Moderada: PaO2/FiO2 entre 100-200

– Grave: PaO2/FiO2 menor que 100

A classificação, mais específica, foi realizada com base na mortalidade da síndrome que é de 27%, 32% e 45% respectivamente.

  1.       Exclusão de causa cardíaca ou sobredose de fluidos como causa do infiltrado pulmonar.
  2.       Inclui TC ou RX à Opacidades não explicadas por derrames pleurais, colapso lobar ou pulmonar, nódulos.

 – Causas mais comuns de SARA:

A Síndrome Respiratória Aguda pode ter causas intrínsecas pulmonares bem como causas extrapulmonares. Dentre as causas pulmonares da SARA, a pneumonia é a mais comum (60% dos casos), mas broncoaspiração, contusão pulmonar, inalação de gases, afogamento também são causas pulmonares. Dentre as causas extrapulmonares, a sepse é a principal, seguida por choque, lesão pulmonar induzida por transfusão sanguínea maciça (tralli), coagulação intravascular disseminada, dentre outros. Em ambos os casos, há a formação das membranas hialinas, no entanto, quando as lesões são pulmonares os alvéolos estão preenchidos por exsudato, enquanto que, na SARA extrapulmonar a lesão inicial é mais atelectásica.

           – Fisiopatologia:

SARA - Síndrome da Angústia Respiratória Aguda

A SARA apresenta 3 fases bem descritas:

  1. Exsudativa – Caracterizada pela lesão inicial pulmonar, com formação das membranas hialinas, onde há a destruição do epitélio alveolar, redução da produção de surfactante com lesão dos pneumócitos 1, reduzindo a superfície de troca alveolar.  Os macrófagos alveolares secretam citocinas: Interleucinas (IL)-1, IL-6, IL-8, IL-10, e fator de necrose tumoral alfa (TNF)-α,que, por quimiotaxia atraem e ativam neutrófilos. A interleucina -1 (IL-1)  estimula a produção da matriz extracellular por fibroblastos. Neutrófilos podem liberar substâncias oxidantes, proteases, leucotrienos e outros fatores pró-inflamatórios como o fator ativador de plaquetas. Esta fase é caracterizada por edema e exsudação. Nessa fase, as estratégias de suporte ventilatório como Driving pressure <15, estratégia ventilatória protetora com volume corrente menor do que 6ml/Kg do peso predito, hipercapnia permissiva, posição prona, podem reduzir o grau de lesão pulmonar do paciente.
  2. Proliferativa- Nessa fase há hiperplasia dos pneumócitos tipo II, também edema e reestruturação pulmonar e reorganização
  3. Fibrose pulmonar- Forma-se um tecido fibroso onde havia os alvéolos. O pulmão fica com fibrose difusa, modificando-se a complascência pulmonar. O pulmão fica rígido e de difícil ventilação. Normalmente, mesmo com altas pressões, o paciente faz volumes baixos.

           – Tratamento:

           O principal tratamento para a SARA é o suporte ventilatório adequado. Em poucos casos, nas SARAs leves é possível o suporte ventilatório com ventilação não invasiva (VNI). Na maioria das vezes, será necessário o suporte com ventilação invasiva.

Lembre-se de que a intubação orotraqueal jamais deve ser protelada. Você deve considerar intubação orotraqueal sempre que:

           – A frequência respiratória ( FR) do paciente for maior ou 35-40

           – PaO2 menor que 60 e SatO menor que 90% com FiO2 alta

           – Houver acidose respiratória

           – Houver grande quantidade de secreções.

A estratégia ventilatória protetora previne lesões que possam ser provocadas pela ventilação mecânica tanto pelo excesso de volume ou de pressão, os chamados: barotrauma e volutrauma. As bases da estratégia ventilatória protetora são: ventilar o paciente a volume de 4 a 6ml/Kg de peso predito, hipercapnia permissiva, tolerando pCo2 de até 70, com pH de até 7,25, FiO2 o menor possível, driving pressure ou pressão de distensão < 15.

           A posição prona é uma estratégia de recrutamento alveolar utilizada em pacientes com a troca menor do que 150 com toda a estratégia inicial otimizada, cujo NNT é de 6 tendo evidência com seu uso mínimo de 16 a 20h. A base da posição prona é diminuir a atelectasia das bases pulmonares melhorando a troca gasosa.

           Outra manobra de recrutamento a ser utilizada é o recrutamento alveolar máximo pela PEEP. Essa estratégia é utilizada apenas como resgate em pacientes que não respondam ou não tolerem a posição prona. Nos dias de hoje a estratégia é muito menos utilizada já que está associada a um aumento da mortalidade em pacientes submetidos a tal manobra quando a pacientes submetidos a titulação da PEEP sem recrutamento alveolar máximo.

           Estratégias que mudam a mortalidade na SARA:

Diversas estratégias foram testadas para avaliar a mortalidade na SARA. Nos dias de hoje, o que comprovadamente reduz a mortalidade da síndrome é:

1- Ventilação protetora com baixos volumes correntes ( < 6ml/Kg de peso predito) e hipercapnia permissiva

2- Pressão de Pico <30, em casos graves, tolerável até 35

3- Driving pressure < 15

4- Baixas FiO2

5- Balanço hídrico negativo

6- Posição prona se indicado

A SARA é uma doença extremamente grave relacionada a múltiplas causas pulmonares e extrapulmonares que, com o suporte ventilatório e intensivo adequado por parte da equipe médica e multidisciplinar é possível se alcançar o sucesso na resposta ao tratamento.

 

 

Referências Bibliográficas:

  1.   European Society Of Critical Care. Consenso de 2017. Acute Respiratory Distress Sindrome (ARDS)
  2.   Damiani et al. Statistical analysis plan for the Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial (ART). A randomized controlled trial Rev Bras Ter Intensiva. 2017;29(2):142-153
  3. Finfer, SR, Vincent, JL. Ventilator-Induced Lung Injury. NEJM 2013; (28): 2126-2136.