A pandemia por coronavírus, trouxe à tona uma doença bastante prevalente na UTI, velha conhecida dos intensivistas, a Síndrome da Angústia Respiratória Aguda – SARA, para os íntimos.

A primeira descrição da SARA data de 1967 quando Ashbaugh et al descreveram a síndrome em um estudo com 12 pacientes que apresentaram insuficiência respiratória aguda de rápida evolução caracterizada por hipoxemia aguda, rigidez pulmonar e infiltrado pulmonar difuso, na ocasião, a síndrome foi chamada de síndrome da angústia respiratória do adulto.

Nesse estudo, nove dos 12 pacientes morreram e as autópsias revelaram: membrana hialina, edema, necrose celular e fibrose. Os autores descreveram a síndrome e seu manejo baseado em altas PEEP (pressão positiva no final da expiração) e altas frações inspiradas de oxigênio (FiO2).

No começo da pandemia, pensava-se que a estratégia habitual utilizada para tratamento da SARA seria o suficiente, mas o surgimento do coronavírus ao final de 2019 em Wuhan, mostrou para nós, intensivistas um arsenal de subtipos de SARA – aqueles que respondem bem a apenas uma sessão de posição prona, aqueles que precisam de ciclos diários, de cerca de 3 a 5 sessões, aqueles que pioram com a posição prona, não é mesmo? Na verdade, nem toda insuficiência respiratória aguda causada por coronavírus é SARA, por este motivo, vemos diferentes respostas à VM protetora, titulação da PEEP e posição prona.

Sabemos que a SARA se caracteriza por alterações da permeabilidade alvéolo-capilar resultando em hipoxemia e necessidade de suporte ventilatório na maioria das vezes, no entanto, a experiência com a COVID-19, nos revelou que há 2 tipos diferentes de SARA relacionados com aquela doença que apresentam diferentes respostas, o que justifica as diferentes respostas às estratégias de recrutamento alveolar como posição prona e titulação da PEEP.

Nesse contexto, conhecemos 2 tipos de SARA relacionados ao COVID, ambos cursam com hipoxemia, porém têm características diferentes em resposta ao suporte ventilatório: O tipo 1 – caracterizado por manter a complacência pulmonar e o tipo 2 – caracterizada por redução de complacência.

SARA tipo I:

A SARA tipo I está relacionada a hipoxemia grave por vasoconstrição pulmonar. Ocorre um distúrbio V/Q (ventilação/ perfusão) com aumento do espaço-morto em que se observa pobre resposta à titulação da PEEP, ao uso de PEEPs altas e à posição prona. Nesses pacientes, você pode ser mais permissivo quanto ao volume de ar corrente, podendo tolerar até 8ml/Kg de peso predito e PEEPs muito altas irão piorar a ventilação do seu paciente, podendo levá-lo a aumentar o espaço morto, piorando seu quadro respiratório. A rigor, a SARA tipo I não é o que conhecemos com o conceito de SARA caracterizada por início súbito de dispnéia, associada a infiltrados pulmonares bilaterais sendo excluídas causas cardíacas.

Pensar que não é SARA vai facilitar o seu raciocínio em relação à ventilação mecânica destes pacientes com o tipo I: Seja mais permissivo quanto ao volume corrente, busque o volume corrente de 8ml/Kg de peso predito e PEEPs mais baixas. À ventilação mecânica, você vai observar que seu paciente não irá apresentar redução importante de complacência pulmonar, mantendo uma complacência estática > 50.

SARA tipo II:

A SARA tipo II apresenta alterações pulmonares que em geral predizem boa resposta às estratégias de ventilação protetora. Esta sim é a SARA propriamente dita, com o conceito que conhecemos. Ela se caracteriza por hipoxemia de início agudo associada à redução da complacência pulmonar (<40), infiltrado pulmonar bilateral ao raio X, excluídas causas cardíacas. Os pacientes com o subtipo II são aqueles que respondem bem ao uso de PEEP alta, titulação da PEEP e posição prona. Um outro aspecto importante que você deve considerar é que, esses pacientes correm risco de evoluir com lesão pulmonar associada à ventilação caso seja protelada a intubação e fiquem muito tempo fazendo esforços respiratórios e pressões intratorácicas muito negativas em uso de CPAP ou VNI (ventilação não invasiva). Nesse contexto, nós da Critical, recomendamos fortemente que você intube o seu paciente ao primeiro sinal de insuficiência respiratória, mantendo-o sedado em plano profundo e em uso de bloqueador neuromuscular. Utilize a ventilação mecânica (VM) protetora com 6ml/Kg de peso predito, hipercapnia permissiva, tolerando acidose respiratória com ph entre 7,20 e 7,25, mantenha uma frequência respiratória alta visando aumentar o volume-minuto ( lembre-se volume-minuto= VC x FR),e, caso, necessário, proceda a titulação da PEEP e a posição prona se a troca ( PaO2/FiO2) do seu paciente estiver abaixo de 150.

Diferenças na ventilação dos subtipos de SARA na COVID-19:

O uso da VNI com o Helmet ou mesmo o uso de cateter de alto fluxo fora da UTI podem ser alternativas interessantes em pacientes com insuficiência respiratória relacionada à COVID, porém, é de extrema importância que o médico avalie constantemente a presença de esforço respiratório pois o mesmo poderá desencadear a lesão pulmonar auto-inflingida pela negativação excessiva da pressão intratorácica (SILI). No caso de identificar esforço respiratório a intubação não deverá ser protelada.

Quanto à gravidade, a SARA é classificada desde o Consenso de Berlim conforme a relação entre a pressão arterial de oxigênio (avaliada pela gasometria) e a fração inspirada de oxigênio, da seguinte forma:

SARA Leve: Quando a PaO2/FiO2 está entre 200-300.
SARA Moderada: Quando a PaO2/FiO2 está entre 100-200.
SARA Grave: Quando a PaO2/FiO2 é menor que 100.

Essa classificação, mais específica, foi realizada com base na mortalidade da síndrome que é de 27%, 32% e 45% respectivamente. Bastante comum nos pacientes internados nas UTIs, a SARA é associada a alta mortalidade sendo o índice de mortalidade diretamente relacionado à classificação da gravidade da doença, podendo chegar a quase 50% nos casos graves. Causada por inúmeras de condições clínicas de causas pulmonares ou extrapulmonares, a síndrome muitas vezes necessita de suporte ventilatório e de cuidados intensivos.

– Causas mais comuns de SARA:

A Síndrome Respiratória Aguda pode ter causas intrínsecas pulmonares bem como causas extrapulmonares. Como vimos, a COVID19 trouxe ao dia-dia dos profissionais da saúde a proximidade a esta doença tão conhecida da terapia intensiva. Por isso, relembrando as principais causas de SARA temos causas pulmonares e extra-pulmonares: Dentre as causas pulmonares da SARA, a pneumonia é a mais comum (60% dos casos), mas broncoaspiração, contusão pulmonar, inalação de gases, afogamento também são causas pulmonares. Dentre as causas extrapulmonares, a sepse, também uma sídrome bastante presente na UTI é a principal, seguida por choque, lesão pulmonar induzida por transfusão sanguínea maciça (tralli), coagulação intravascular disseminada, dentre outros. Em ambos os casos, há a formação das membranas hialinas, no entanto, quando as lesões são pulmonares os alvéolos estão preenchidos por exsudato, enquanto na SARA extrapulmonar a lesão inicial é mais atelectásica.

– Fisiopatologia:

SARA - Síndrome da Angústia Respiratória Aguda

A SARA apresenta 3 fases bem descritas:

  1. Exsudativa – Caracterizada pela lesão inicial pulmonar, com formação das membranas hialinas, onde há a destruição do epitélio alveolar, redução da produção de surfactante com lesão dos pneumócitos 1, reduzindo a superfície de troca alveolar. Os macrófagos alveolares secretam citocinas: Interleucinas (IL)-1, IL-6, IL-8, IL-10, e fator de necrose tumoral alfa (TNF)-α, que, por quimiotaxia atraem e ativam neutrófilos. A interleucina -1 (IL-1) estimula a produção da matriz extracelular por fibroblastos. Neutrófilos podem liberar substâncias oxidantes, proteases, leucotrienos e outros fatores pró-inflamatórios como o fator ativador de plaquetas. Esta fase é caracterizada por edema e exsudação. Nessa fase, as estratégias de suporte ventilatório como driving pressure <15, estratégia ventilatória protetora com volume corrente menor do que 6ml/Kg do peso predito, hipercapnia permissiva, posição prona, podem reduzir o grau de lesão pulmonar do paciente.
  2. Proliferativa– Nessa fase há hiperplasia dos pneumócitos tipo II, também edema e reestruturação pulmonar e reorganização.
  3. Fibrose pulmonar– Forma-se um tecido fibroso onde havia os alvéolos. O pulmão fica com fibrose difusa, modificando-se a complacência pulmonar. O pulmão fica rígido e de difícil ventilação. Normalmente, você poderá observar que, com altas pressões, o paciente faz volumes pulmonares baixos.

– Tratamento:

O principal tratamento para a SARA é o suporte ventilatório adequado. Em poucos casos, nas SARAs leves, é possível o suporte ventilatório com ventilação não invasiva (VNI). Na maioria das vezes, será necessário o suporte com ventilação invasiva.

Especialmente na SARA por COVID, temos a tipo I que não é bem SARA como dito anteriormente, e, por esse motivo, você deverá ser mais permissivo quanto ao volume de ar corrente, tolerando 8ml/Kg de volume de ar corrente por peso predito, manter PEEP fisiológica ou até mesmo um pouco mais alta sem necessidade de titulação da PEEP ou posição prona.

Um aspecto de extrema importância é que a intubação orotraqueal jamais deve ser protelada e você deve considerar intubação orotraqueal sempre que:

– A frequência respiratória (FR) do paciente for maior ou 35-40.
– PaO2 menor que 60 e SatO menor que 90% com FiO2 alta.
– Houver acidose respiratória.
– Houver grande quantidade de secreções.

A SARA tipo II causada pela COVID é a SARA propriamente dita em que você vai utilizar a estratégia ventilatória protetora. Essa estratégia previne lesões que possam ser provocadas pela ventilação mecânica tanto pelo excesso de volume ou de pressão, os chamados: barotrauma e volutrauma. As bases da estratégia ventilatória protetora são: ventilar o paciente a volume de 4 a 6ml/Kg de peso predito, hipercapnia permissiva, tolerando pCo2 de até 70, com pH de até 7,25, FiO2 o menor possível, driving pressure ou pressão de distensão < 15.

A posição prona é uma estratégia de recrutamento alveolar utilizada em pacientes com a troca menor do que 150 com toda a estratégia inicial otimizada, cujo NNT é de 6 tendo evidência com seu uso mínimo de sessões de 16 a 20h de duração. A base da posição prona é diminuir a atelectasia das bases pulmonares melhorando a troca gasosa.

Outra manobra de recrutamento a ser utilizada é o recrutamento alveolar PEEP decremental. Essa estratégia é utilizada apenas como resgate em pacientes que não respondam ou não tolerem a posição prona. Nos dias de hoje a estratégia é muito menos utilizada já que está associada a um aumento da mortalidade em pacientes submetidos a tal manobra quando a pacientes submetidos a titulação da PEEP sem recrutamento alveolar máximo.

Estratégias que mudam a mortalidade na SARA:

Diversas estratégias foram testadas para avaliar a mortalidade na SARA. Nos dias de hoje, o que comprovadamente reduz a mortalidade da síndrome é:

1- Ventilação protetora com baixos volumes correntes (< 6ml/Kg de peso predito) e hipercapnia permissiva
2- Pressão de Pico <30, em casos graves, tolerável até 35
3- Driving pressure < 15
4- Baixas FiO2
5- Balanço hídrico negativo
6- Posição prona se indicado

A SARA é uma doença extremamente grave na qual, com o suporte ventilatório e intensivo adequado é possível se alcançar o sucesso na resposta ao tratamento. O surgimento da COVID19, trouxe à tona essa síndrome, velha conhecida dos intensivistas, porém com uma diferente classificação e manejo: a SARA tipo I onde se utiliza volumes correntes maiores com PEEPs menores e a SARA tipo II, cujo manejo é semelhante ao nosso já conhecido.

Referências Bibliográficas:
1. European Society Of Critical Care. Consenso de 2017. Acute Respiratory Distress Sindrome (ARDS)
2. Damiani et al. Statistical analysis plan for the Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial (ART). A randomized controlled trial Rev Bras Ter Intensiva. 2017;29(2):142-153
3. Finfer, SR, Vincent, JL. Ventilator-Induced Lung Injury. NEJM 2013; (28): 2126-2136.
4. Gattinone, L, Chiumello, D, Rossi, S. COVID19 Pneumonia: ARDS or not?. Critical Care 2020, 24: 154.