A pneumonia associada à ventilação (PAV) é a principal complicação associada aos cuidados de saúde na UTI (unidade de terapia intensiva) e responde pelo aumento do tempo de permanência dos pacientes, dos custos hospitalares bem como da mortalidade desses enfermos. Ela ocorre em até 40% daqueles em ventilação mecânica1 internados nas UTIs e pode ser evitada por uma série de medidas preventivas cuja comprovação científica é conhecida1,2,3,4, dentre elas, a aplicação de medidas de controle– os bunddles – e o acompanhamento desses pacientes por odontólogos despontam com um papel extremamente importante. Além disso, a abordagem multidisciplinar especializada possibilita o tratamento do doente crítico em sua integralidade e reabilitação para o pronto retorno à sociedade, possibilitando também a maior disponibilidade de leitos de UTI para a população.

A Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é a complicação relacionada aos cuidados de saúde que mais aumenta o tempo de ventilação mecânica, o tempo de permanência na UTI, a mortalidade dos pacientes críticos e consequentemente, os custos com o doente grave já internado na UTI. Várias medidas têm eficácia comprovada no controle deste tipo de infecção: A implantação de medidas de controle através do uso de ‘bunddles’1,2,4conjunto de ações que comprovadamente reduzem a incidência de PAV e a atuação do Odontólogo na UTI. As ações que contribuem para a redução de PAV com comprovação científica são: Cabeceira elevada maior que 30 graus, aspiração subglótica do tubo orotraqueal, higiene oral com clorexidina a 0,12%, despertar diário -suspensão diária da sedação, pressão do cuff entre 25-30 cm de H2O. Pacientes internados na UTI intubados, normalmente recebem a alimentação via sonda nasoenteral. A presença da sonda naso-enteral mantém o piloro aberto, fazendo com que ocorra aumento do risco de refluxo gastroesofágico, o que aumenta o risco de broncoaspiração quando a cabeceira desses pacientes fica em posição menor do que 30 graus. O uso da cabeceira elevada em 30 ou 45 graus não faz diferença em relação à prevenção de PAV, no entanto, estudos demonstram que há uma redução significativa da incidência quando os pacientes têm sua cabeceira elevada acima de 30 graus, demonstrando redução de 23% em casos onde não há controle de elevação de cabeceira para até 5% dos casos.

A presença do tubo orotraqueal aumenta cerca de 6 a 21 vezes o risco de pneumonia nos pacientes internados na UTI – Outra ação preventiva importante é o uso de clorexidina oral. Uma revisão no Cochrane demonstrou que o uso clorexidina 0,12% foi associado a redução em 40% na probabilidade de desenvolver PAV. Além disso, diversos estudos mostraram correlação entre patógenos causadores de PAV e a colonização da placa dental. A patogênese da PAV envolve a aspiração de bactérias da orofaringe para o pulmão e subsequente fracasso das defesas do hospedeiro em eliminar essas bactérias, o que resulta na alteração da microbiota da boca e consequente desenvolvimento da infecção pulmonar por aspiração da mesma – É essa modificação dos padrões fisiológicos que aumenta o risco de pneumonia nos pacientes sob uso de ventilação mecânica. Para controle da microbiota da orofaringe, é recomendada a higiene oral com clorexidina 0,12% no mínimo a cada 6 horas enquanto o paciente estiver sob uso do tubo orotraqueal.

A avaliação da sedação também é um importante componente do Bunddle de controle da PAV. Ao contrário do que se possa pensar, não há diferença entre a suspensão diária de sedação e a presença de protocolos institucionais controlados que visam a manutenção dos pacientes com sedações mais superficiais, no entanto, é importante lembrar que há estudos demonstrando redução do tempo de UTI, mortalidade, tempo de ventilação mecânica e consequentemente risco de desenvolver PAV em ambos os casos. O importante é que o médico e a equipe multidisciplinar reflitam diariamente se ainda há indicação da manutenção da sedação do paciente intubado bem como se já é possível a retirada do tubo orotraqueal.

A aspiração subglótica juntamente com a manutenção da pressão do cuff acima de 25 a 30 cm de H2O reduzem o risco de PAV por reduzirem mecanicamente o risco de aspiração de patógenos colonizantes da via oral para o pulmão e compõem o quinto item do bunddle de controle de PAV.

A presença de odontólogos na equipe multidisciplinar também é outro fator que reduz a incidência de PAV. Atualmente, nos hospitais que incorporaram dentistas à equipe multidisciplinar, os índices de PAV alcançaram incidência próximo ou igual a 0 casos. O profissional agrega ao cuidado do pacientes intubados atuando tanto na prevenção quanto no tratamento da placa bacteriana e doença periodontal já preexistente.

A Unidade de Terapia intensiva é o setor hospitalar mais oneroso ao serviço de saúde e,  por esse motivo, necessita que se minimizem os custos através da otimização da qualidade do cuidado de saúde, possibilitando, desta forma, o acesso a toda a população que necessite desse escasso recurso – Sem dúvidas, a redução da incidência de PAV através do uso dos bunddles como também da presença do cirurgião-dentista na equipe multidisciplinar agregarão muitos resultados positivos.

 

Referências Bibliográficas:

  1. Ferrer and Torrer. Epiemiology of ICU-acquired pneumonia. Current Opinion on Critical Care. Oct 2018, no. 5, vol 24.
  2. Oliveira,J.,  Zagalo C , Cavaco-Silva, P. Prevention of ventilator-associated pneumonia. Ver Port Pneumol. 2014; 20 (3): 152-161
  3. Hua F, Xie H, Worthington HV, Furness S, Zhang Q, Li C. Oral hygiene care for critically ill patients to prevent ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 10. Art. No.: CD008367.
  4. Frost SA et al . Evidence for the effectiveness of chlorhexidine bathing and health care-associated infections among adult intensive care patients: a trial sequential meta-analysis. BMC Infectious Diseases (2018) 18:679