As doenças respiratórias são causas comuns de consulta em unidade básica de saúde, unidades de pronto atendimento e serviços de emergência, gerando elevado número de internações todos os anos tanto em serviços públicos quanto em privados; frequentemente ocasiona complicação e necessidade de suplementação de oxigênio tanto de forma não-invasiva, quanto com dispositivos invasivos.

Para tanto o reconhecimento de quadros de insuficiência respiratória de forma ágil, com conduta direcionada de forma rápida de assertiva pode reduzir tanto a necessidade de internação, quanto a indicação de UTI, a necessidade de ventilação mecânica, mortalidade e gastos em geral com sistema de saúde.

A insuficiência respiratória (IRPA) pode ser definida como a condição clínica na qual o sistema respiratório não consegue manter os valores da pressão arterial de oxigênio (PaO2 ) e/ou da pressão arterial de gás carbônico (PaCO2 ) dentro dos limites da normalidade, para determinada demanda metabólica por “incapacidade” estrutural pulmonar (seja por infecção ou obstrução) ou de bomba respiratória (extra-pulmonar).

Estima-se que, até o término da semana 24 (7 a 13 de junho), ocorreram 210.767 casos de SRAG, podendo variar entre 200.482 e 229.995. Entre os positivos, 1,4% de influenza A, 0,7% de influenza B, 1,1% de vírus sincicial respiratório (VSR), e 94,7% de Sars-CoV-2 (Covid-19). No total foram reportados neste ano 181.863 casos, sendo 77.705 (42,7%) com resultado laboratorial positivo para algum vírus respiratório, 54.927 (30,2%) negativos e cerca de 35.867 (19,7%) aguardando resultado laboratorial. As hospitalizações ou óbitos no Sistema de Informação da Vigilância Epidemiológica da Gripe – Sivep-gripe (até a semana 24), independentemente de sintomas, é de 265.843 casos, com estimativa atual de 315.799 [296.188 – 347.758]. – Dados retirados do site da Fiocruz, artigo do dia 22/06/2020.

Essa nova realidade tornou claro desconhecimento de muitos sobre abordagem inicial do paciente em quadro agudo grave, e por esta razão optamos para realizar esta breve revisão, não direcionada ao COVID propriamente dita, mas a abordagem do paciente em insuficiência respiratória.

Como Diferenciar?

fácil, pois o paciente muitas vezes apresenta dificuldade de sinalizar para o médico a possibilidade dessa doença por vários motivos:

  1. Muitos pacientes têm uma enorme gama de sintomas, na maioria das vezes de outras doenças, e quando chegam para o atendimento médico tem dificuldade de separar o que os levou a consulta efetivamente, e o que sentem há mais tempo;
  2. Sintomas variados sinalizam uma vasta possibilidade de diagnósticos diferenciais;
  3. A senilidade é um grande fator de confusão para a coleta de uma boa anamnese, e muitas vezes o familiar que acompanha o idoso a consulta não é o responsável pelo cuidado; lembrando sempre que o idoso é oligossintomático e tem baixa reserva;
  4. Polifarmácia é um grande motivo de visita às emergências, pois muitos pacientes acabam negligenciando algum dos tratamentos de suas doenças crônicas o que leva a desencadeamento de “agudizações” frequentes;
  5. A superlotação dos sistemas de saúde tanto públicas quanto privadas e a facilidade de acesso dos exames complementares induz muitos profissionais a acelerar o processo de coleta de anamnese e exame físico que é fundamental para uma adequada elucidação diagnóstica.

Existe um vasto grupo de doenças que podem cursar IRPA, porém na apresentação inicial elas se confundem por similaridade.

Para tanto vamos subdividir elas em 3 grupos: pela localização (trato respiratório alto ou baixo), pela velocidade de instalação (crônica, crônica-agudizada ou aguda), pelo tipo (hipoxêmica, hipercápnica ou mista).

Pela localização:

Doenças que causam obstruções altas como laringite e epiglotite são mais comuns na infância, porém corpo estranho e tumor podem ser patologias de ambas faixas etárias (sendo este mais comum na idade adulta).

Já obstrução de vias aéreas inferiores como bronquiolite acomete mais as crianças, e asma, doença pulmonar obstrutiva crônica, e compressão extrínseca (pneumotórax / derrame pleural / trauma / atelectasia) podem acontecer em ambas faixas.

Pela velocidade de instalação:

AGUDA: Paciente apresenta rápida deterioração da função respiratória, com queixas clínicas mais intensas e alterações gasométricas do equilíbrio ácido-base (alcalose ou acidose respiratória) são comuns.

CRÔNICA: Alterações das trocas gasosas se instalam de maneira progressiva ao longo de meses ou anos, as manifestações clínicas podem ser mais sutis e as alterações gasométricas ausentes ou discretas.

CRÔNICA-AGUDIZADA: Paciente com doença de base já instalada e piora aguda associada geralmente a componente infeccioso ou progressão da doença.

Pelo tipo:

Hipoxêmica: Patologias que causam alteração do V/Q (ventilação /perfusão) como doenças com acometimento em vasos (anemia grave, TEP, choque), alvéolo ou interstício pulmonar (SARA, pneumonia, edema pulmonar, DPOC exacerbado, asma grave, atelectasia e pneumotórax); ou ainda incapacidade da célula de metabolizar o oxigênio disponibilizado (intoxicação por cianeto).

Hipercápnica: Doenças com acometimento da bomba ventilatória (não pulmonar), que ocasionam queda do volume-minuto (Volume de ar corrente X frequência respiratória) como doenças neurológicas centrais (tumor, drogas depressoras, apnéia do sono central, trauma crânio encefálico), neuromusculares e periféricas (miastenia gravis, polimiosite, miosite infecciosa, alterações eletrolíticas –hipoMg+, K+, Ca+2, PO4-).

Mista: Sobrecarga do trabalho respiratório precipitando fadiga do musculo respiratório.

Quadro clínico:

O quadro clínico pode ser variado, e principalmente no idoso, pouco sintomático. A tabela abaixo apresenta os sintomas mais descritos, porém sintomas como bradipnéia e apnéia podem estar presentes sugerindo fadiga ou lesões de SNC exigindo ação imediata por risco de parada-respiratória.

Investigação complementar:

Os exames complementares auxiliam na confirmação e orientação terapêutica. A gasometria arterial é muito útil na avaliação da oxigenação, ventilação e metabolismo celular, e também na diferenciação do processo agudo ou crônico.

A partir da hipótese diagnóstica formulada, exames de imagem como US point of care, RX de tórax, tomografia computadorizada de tórax, angiotomografia torácica, EcoCardiograma transtorácico auxiliam na confirmação diagnóstica e algumas vezes guiam procedimentos terapêuticos (ex. drenagem torácica).

Abaixo fluxograma de investigação da IRpA baseada no resultado de diferença alvéolo arterial baseada na gasometria arterial.

Tratamento:

O tratamento deve ser estruturado e dirigido a patologia identificada, porém o enfoque inicial deve ser feito sobre a via aérea, respiração e circulação. As metas terapêuticas devem ser sequenciais para garantia da segurança e mais fácil controle da descompensação, para tanto as dividimos em 4 etapas:

  1. Garantir a pervidade e manutenção da via aérea;
  2. Oferecer suporte ventilatório (oxigenação e ventilação);
  3. Suporte cardiovascular;
  4. Tratamento direcionado a patologia de base.

1)Garantir a pervidade e manutenção da via aérea:

Deve ser o alvo inicial, para tanto podemos necessitar de melhora do posicionamento com decúbito elevado, aspiração de secreções, retirada de corpo estranho (se houver), fixação de coluna cervical se suspeita de trauma, dispositivos ventilatórios.

2) Oferecer suporte ventilatório (oxigenação e ventilação):

A oferta de oxigênio é necessária para otimizar o transporte de O2 aos tecidos e com isso reduzir o trabalho respiratório, independente da saturação estar ou não acima de 92%, porém a definição da forma de suplementação (óculos nasal, cateter nasal, máscara de venturi, máscara de Hudson, cânula de alto fluxo, VNI ou VM) deve acontecer pelo quadro do paciente.

Disfunção ventilatória severa com sinais de fadiga precoce não deve ter indicação de IOT postergada por risco de evolução para parada respiratória.

3) Suporte Cardiovascular:

Reposição fluida, transfusão de hemoderivados, uso de drogas vasoativas auxiliam e muito, dependente da patologia de base, na perfusão sanguínea com disponibilização de hemácias aos capilares pulmonares para captação de O2 e com isso possibilidade de troca entre os tecidos. Ainda assim, temos que lembrar que todo dispositivo de suplementação de oxigênio, seja ele invasivo ou não invasivo, que disponibilize pressão positiva e que gere redução do trabalho respiratório, também apresenta papel fundamental na redução do retorno venoso e do débito cardíaco.

4) Tratamento direcionado a patologia de base:

 A terapêutica deve ser instituída com brevidade a fim de garantir a mais rápida resposta e evitar novas complicações; pode ser necessário uso de betabloqueador, corticoide, antibiótico, trombólise, anticoagulação ou drenagem torácica conforme patologia identificada.

 

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